(नियम ३७ सँग सम्बन्धित)

    म………………………………..मुलुक र जनताप्रति पूर्ण वफादार रही सत्य निष्ठापूर्वक प्रतिज्ञा गर्छु, ईश्वर / देश र जनताको नाममा शपथ लिन्छु कि नेपालको राजकीय सत्ता र सार्वभौमसत्ता नेपाली जनतामा निहित रहेको नेपालको संविधान प्रति पूर्ण बफादार रहँदै ….. ….. ……. …… ……. …… …… ….. समितिको सभापति पदको कामकाज प्रचलित कानूनको अधीनमा रही, मुलुक र जनताको सोझो चिताई, कसैको डर नमानी, पक्षपात नगरी, पूर्वाग्रह वा खराब भावना नलिई पदीय गोपनीयता कायम राखी इमान्दारीका साथ गर्नेछु ।

दस्तखत :-

नाम, थर :-

मिति :-

आज्ञाले,